Olá, sou Lucas Melo, Ortopedista e Especialista em Joelho. A partir de agora, vamos discutir tudo sobre a luxação ou instabilidade patelar. Conheça os tópicos que serão abordados nesse guia completo da luxação ou instabilidade patelar:

  1. ESSA É A SUA HISTÓRIA? FOI ASSIM QUE A SUA PATELA SAIU DO LUGAR?

  2. O QUE É A LUXAÇÃO OU INSTABILIDADE PATELAR?

  3. ANATOMIA E FUNÇÃO DA PATELA

  4. OS FATORES DE RISCO PARA A LUXAÇÃO OU INSTABILIDADE PATELAR

  5. COMO OCORRE A LUXAÇÃO DA PATELA?

  6. SINAIS E SINTOMAS DA LUXAÇÃO OU INSTABILIDADE PATELAR

  7. DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES NA LUXAÇÃO OU INSTABILIDADE PATELAR

  8. VISÃO GERAL SOBRE O TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES OU INSTABILIDADES DA PATELA

  9. TRATAMENTO CONSERVADOR (NÃO-CIRÚRGICO) DA LUXAÇÃO OU INSTABILIDADE PATELAR

  10. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO OU INSTABILIDADE PATELAR

  11. REABILITAÇÃO E ORIENTAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO DAS LUXAÇÕES OU INSTABILIDADES PATELARES

1. ESSA É A SUA HISTÓRIA? FOI ASSIM QUE A SUA PATELA SAIU DO LUGAR?

“Fui me levantar, não teve pancada, apenas pisei um pouco de mau jeito. Na hora senti a patela (rótula) sair do lugar. Pense numa dor grande, cai no chão na mesma hora. Dava para ver a patela do “lado de fora” do joelho. Corri no hospital para “botar a patela no lugar”. Depois disso, passei uns 15 dias com imobilização. E agora, o que eu faço?”.

“Eu era criança/adolescente quando a minha patela saiu do lugar pela primeira vez. Desde então, isso vem sendo um problema, a patela já luxou (“saiu do lugar”) várias vezes. Eu não sinto “firmeza” no joelho, dependendo do movimento, eu fico com medo de deslocar a patela de novo”.

Você se identificou com alguma dessas histórias? Não deixe de ler esse Guia Completo das luxações ou instabilidades da patela até o final! Esse texto completo e rápido irá fazer com que você entenda tudo sobre a luxação patelar. Se ficar com qualquer dúvida, entre em contato que teremos o prazer de ajudar você.

2. O QUE É A LUXAÇÃO OU INSTABILIDADE PATELAR?

A patela é o osso que fica bem na frente do joelho, também conhecida como rótula ou “bolacha do joelho”. A luxação patelar ocorre quando esse osso sai do lugar (sofre um deslocamento), sendo acompanhado de dor e inchaço do joelho. Geralmente, há uma ruptura do ligamento patelofemoral medial (guarda esse nome que ainda vamos falar bastante nele!).

Algumas pessoas, mesmo sem a patela se deslocar de fato, tem uma sensação de que ela vai sair do lugar a qualquer momento. Isso é o que chamamos de instabilidade patelar. Muitas vezes, pessoas com instabilidade patelar já tiveram algum episódio de luxação da patela, permanecendo essa sensação de que a patela “está solta”. Esse quadro de instabilidade patelar pode levar à múltiplos episódios de luxação da patela.

Em torno de 15-44% das pessoas que tiveram uma luxação da patela tem chance de apresentar um novo episódio de luxação. A imagem abaixo mostra uma patela fora do lugar.

Pessoa em cadeira de rodas com luxação e deslocamento do joelho
Patela fora do lugar

Você já teve a sensação de que a patela ia sair do lugar? Leia agora o próximo tópico para conhecer tudo sobre a anatomia e como a patela é “encaixada” no joelho.

3. ANATOMIA E FUNÇÃO DA PATELA

Conforme comentamos no começo, a patela é o osso que fica na frente do joelho, tendo tem um papel fundamental no bom funcionamento desta articulação. Através da patela, a musculatura da coxa (quadríceps) consegue otimizar a força necessária para realizar a extensão (esticar) o joelho.

estrutura que compõe o joelho
A patela é o osso que fica na frente do joelho, tendo tem um papel fundamental no bom funcionamento desta articulação. Através da patela, a musculatura da coxa (quadríceps) consegue otimizar a força necessária para realizar a extensão (esticar) o joelho.

Modificado de The Patellofemoral Joint: State of the Art in Evaluation and Management.

A patela compõe o compartimento patelofemoral do joelho, articulando-se com a tróclea do fêmur durante o movimento de esticar e dobrar o joelho (essa tróclea é como se fosse um “V” no qual a patela se encaixa). Possui uma cartilagem espessa (grossa), sendo a condromalácia patelar uma causa comum de consulta com o Especialista em Joelho. Não deixe de CLICAR AQUI para saber tudo sobre a condromalácia patelar.

V do joelho entre a patela e a tróclea
V do joelho entre a patela e a tróclea

Modificado de Anterior Knee Pain and Patellar Instability

Deu para visualizar o “V” da tróclea encaixando com a patela?

Esse encaixe é muito importante para garantir o bom funcionamento da patela, sem luxações ou deslocamentos. Além da parte óssea, algumas estruturas ligamentares e musculares são fundamentais para que a patela “não saia do lugar”.

Destacamos o ligamento patelofemoral medial, que vai da parte de dentro do fêmur até a patela, ajudando a deixar essa patela “amarrada” e evitando o seu deslocamento.

ligamento patelofemoral medial
Ligamento patelofemoral medial

Modificado de Understanding the Patellofemoral Joint

Mas afinal, como ocorre a luxação da patela? Existem fatores ou alterações que façam com que algumas pessoas tenham predisposição para instabilidade patelar? Confira agora se você possui algum destes fatores de risco!

4. OS FATORES DE RISCO PARA A LUXAÇÃO OU INSTABILIDADE PATELAR

É bastante comum escutarmos essa história: “Eu não entendo como essa patela saiu do lugar. Não teve nenhum trauma forte, o joelho só virou um pouco quando eu fui me levantar e a patela deslocou”.

Na maioria dos casos, não há um trauma muito evidente. É como se algumas pessoas tivessem fatores que criam uma predisposição para a instabilidade patelar. Existem várias condições que estão associadas com a luxação ou instabilidade patelar, vamos citar aqui as principais:

⦁ Hiperfrouxidão ligamentar: São as pessoas “muito alongadas”. Sabe quando você puxa o polegar para trás e vai até o punho? Essa frouxidão aumentada pode facilitar o deslocamento da patela.

⦁ Alterações nas estruturas ósseas da articulação patelofemoral: Lembra daquele “V” da tróclea que mostramos anteriormente? Se ele for muito raso, não vai conseguir segurar a patela no lugar.

Comparativo exibindo o V da patela

Modificado de EFORT

Além disso, quem possui uma patela mais alta também apresenta maior chance de luxação patelar. De forma simplificada, quando a patela é mais alta, “demora” para que ela “encaixe” na tróclea quando você dobra o joelho.

Patela alta e patela normal
De forma simplificada, quando a patela é mais alta, “demora” para que ela “encaixe” na tróclea quando você dobra o joelho.

Modificado de Understanding the Patellofemoral Joint

⦁ Valgo do joelho: conhecido como “joelho para dentro” ou joelho em “tesoura”. Essa mudança no alinhamento altera a biomecânica das forças que passam pela patela, podendo levar à lateralização e ao deslocamento.

desequilíbrio no membro inferior

⦁ Anteversão femoral (coxa “rodada para dentro”).

⦁ Rotação tibial externa (perna rodada “para fora”)

⦁ Pé plano (“pé chato” ou aquele pé sem muita “cava”).

Bastante coisa né?

O mais comum é que quem tem instabilidade patelar possua algum destes fatores, que devem ser cuidadosamente avaliados no exame físico e por exames de imagem. Quanto mais esses fatores estão associados, maior é a instabilidade, aumentando as chances de ocorrer uma luxação da patela.

Agora que você já conhece os fatores de risco associados com a luxação da patela, vamos entender o mecanismo, ou seja, como essa luxação ocorre. Você se lembra como a sua patela “saiu do lugar”???

5. COMO OCORRE A LUXAÇÃO DA PATELA?

O mais comum é que a luxação da patela ocorra após algum tipo de torção do joelho (entorse), sem que exista qualquer trauma direto ou “pancada” na patela. Geralmente, está associada com a extensão do joelho (o paciente “estica” o joelho), seguido de uma rotação externa do pé (o pé “roda para fora”). Quando a luxação patelar ocorre após uma torção, em muitos casos, aqueles fatores de risco para instabilidade que discutimos no tópico anterior costumam estar presentes.

Pessoa luxando o joelho por torsão

Modificado de Sports Injuries

Apesar de ser mais raro, a luxação da patela também pode ocorrer após um trauma direto, ou seja, a pessoa recebe alguma “pancada” forte na patela que faz com que a mesma sofra um deslocamento e “saia do lugar”, como na prática de artes marciais, futebol ou basquete.

Atleta caído no chão com dores por causa de uma luxação o joelho causada por pancada
Pancadas fortes são geralmente a maior causa de luxação patelar

6. SINAIS E SINTOMAS DA LUXAÇÃO OU INSTABILIDADE PATELAR

A principal queixa dos pacientes após um episódio de luxação da patela é dor, seguida de edema (“inchaço”) do joelho. Esses sintomas costumam ser mais intensos no primeiro episódio de luxação. Quando a patela está deslocada, surge uma deformidade na região lateral do joelho.

Joelho com alterações visíveis indicando luxação da patela
Luxação da patela

Outro ponto interessante é que, muitas vezes, essa patela volta para o lugar sozinha, quando o paciente realiza a extensão do joelho (“estica o joelho”). No seu caso, após a luxação, a patela voltou sozinha para o lugar ou precisou que algum Ortopedista “empurrasse ela para dentro”?

Durante essa luxação patelar pode ocorrer uma lesão da cartilagem, ou seja, quando ela “sai do lugar”, um pedaço da cartilagem pode ser arrancado, aumentando a dor e deixar uma sensação de que tem uma “coisa solta” no joelho. Clique aqui para você saber tudo sobre as lesões da cartilagem e o que existe de mais atual no seu tratamento.

Após uma primeira luxação, alguns pacientes podem evoluir com uma “sensação de que a patela está querendo sair do lugar” ou de uma “falta de confiança para realizar as atividades, ficando com medo da patelar deslocar novo”. Isso é o que chamamos de instabilidade patelar, podendo ou não levar a uma luxação de fato. Esse é o quadro que tratamos com maior frequência e imagino que seja o seu, caso tenha problemas após uma luxação da patela.

Para a avaliação e diagnóstico correto das luxações e instabilidades patelares, devemos realizar um exame físico completo, buscando aquelas alterações que aumentam o risco de instabilidade patelar, além da execução de alguns testes provocativos. Quer saber quais são esses testes? Vamos discutir tudo isso na parte de diagnóstico da instabilidade patelar. Leia com atenção o próximo tópico!

7. DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES NA LUXAÇÃO OU INSTABILIDADE PATELAR

Se você costuma acompanhar os nossos textos sabe da importância que damos para o exame físico no processo de diagnóstico das patologias do joelho. Nos casos de instabilidade patelar, o exame físico é fundamental e indispensável, pois iremos identificar alguns sinais que são indicativos de que a patela está “querendo sair do lugar”.

Nos casos de luxação patelar recente, a dor e o edema irão impossibilitar a realização destes testes de instabilidade. Esperamos algumas semanas para o joelho desinflamar e realizar uma nova avaliação.

Algumas manobras de palpação e mobilização da patela são realizadas, avaliando se a patela tem uma tendência de “lateralizar” com facilidade e se as estruturas ligamentares estão muito “apertadas”, conforme podemos ver nas figuras abaixo:

Especialista em joelho apalma joelho do paciente para verificar se houve luxação
Ortopedista avaliando paciente para verificar se houve luxação

Modificado de Int J Sports Phys Ther

Outra manobra importante realizada no exame físico é o “teste da apreensão”. O examinador aplica uma força na patela, simulando uma luxação, tendo o paciente a sensação de que a patela vai “sair do lugar”. Sempre realizo tal manobra com bastante cuidado, evitando causar algum desconforto.

Médico ortopedista examinando joelho do paciente para verificar se há luxação

O “sinal do J invertido” é algo que avalio de rotina no exame físico das luxações ou instabilidades patelares. Nesse teste, a patela tende a ir “lateralizando” conforme o joelho é estendido (“esticado”). O paciente fica sentado na mesa de exame e pedimos para ele esticar e dobrar o joelho, buscando esse “J invertido”.

exame do J invertido no joelho
A observação do J invertido no joelho pode ajudar na identificação de lesões ou luxação na patela.

Modificado de BMJ Case Reports

Tente fazer esse teste em casa! É simples e rápido, pegue uma cadeira e coloque em frente ao espelho, observe a presença desse “J invertido”. Você possui esse “J invertido”? Se ficou na dúvida, estamos à disposição para ajudar a responder qualquer questionamento. 

Vários testes né? Todos eles são fundamentais para entendermos qual o grau de instabilidade que a sua patela apresenta. Por isso, procure sempre um Especialista em Joelho que esteja acostumado com o tratamento destas lesões.

Além do exame físico, precisamos realizar alguns exames de imagem que irão permitir uma total compreensão do seu caso, possibilitando a escolha do melhor tratamento das instabilidades/luxações da patela.

Como comentamos anteriormente, várias luxações da patela “voltam para o lugar” sozinhas. Ou seja, mais do que mostrar a luxação da patela em si, os exames permitirão avaliar as alterações que podem deixar essa patela mais instável (ou seja, com maior chance de “sair do lugar”), além de identificar possíveis lesões ligamentares e de cartilagem relacionadas com a luxação da patela.

Quando o paciente ainda chega no hospital com a patela luxada (geralmente, no setor de emergência), realizamos um raio-x. Essa imagem que você vai ver abaixo é de uma patela ainda “fora do lugar”, fica bem fácil de identificar. Quando a patela se encontra luxada, precisamos reduzi-la (“empurrar” para o lugar dela) o mais rápido possível.

Raio X exibindo patela deslocada e patela no lugar certo
Consegue perceber a diferença entre a patela no lugar certo e a patela deslocada?

Modificado de Patella Dislocation

Uma série de raios-x (inclusive com o panorâmico de membros inferiores), tomografia computadorizada e ressonância magnética irão permitir a avaliação por completo.

Lembra de quando falamos dos fatores de risco para instabilidade patelar? Todos eles devem ser avaliados através desses exames. Seguem aqui algumas das alterações que podem ser mostradas na avaliação por imagem:

⦁ Patela alta.
⦁ Aumento da inclinação da patela.
⦁ Tróclea rasa (aquele “V” é na verdade uma “linha).
⦁ Aumento do TAGT (uma distância medida na tomografia que, quando aumentada, significa uma tendência de “lateralização” da patela).
⦁ Lesão do ligamento patelofemoral medial.
⦁ Edema ósseo após a luxação (contusão óssea).
⦁ Presença de lesões na cartilagem. Clique aqui para conferir tudo sobre as lesões da cartilagem, inclusive o que há de mais atual no tratamento das lesões condrais.

Raio X exibindo lesão do ligamento patelofemoral e edema ósseo
Lesão do ligamento patelofemoral medial e edema ósseo

Modificado de Insights into Imaging

Muita informação né? Caso tenha ficado alguma dúvida, volta lá na parte do texto que falamos dos fatores de risco para instabilidade patelar. Eles irão te ajudar a compreender todas essas alterações nos exames de imagem.

Agora vamos para a parte mais interessante e desafiadora: como juntar todas essas informações que discutimos até agora para decidir o melhor tratamento para VOCÊ???

8. VISÃO GERAL SOBRE O TRATAMENTO DAS LUXAÇÕES OU INSTABILIDADES DA PATELA

Finalizei o último parágrafo com um “VOCÊ” em letras maiúsculas de propósito! Isso foi para enfatizar que a escolha do melhor tratamento para as luxações ou instabilidades patelares deve ser sempre INDIVIDUALIZADA. Apesar de alguns protocolos e fluxogramas publicados nos livros ortopédicos, o entendimento dos sintomas e demanda pessoal de cada um é a etapa mais importante na escolha do tratamento.

Agora vou te dar uma boa notícia! A maioria das luxações e instabilidades patelares podem ser tratadas de maneira conservadora, ou seja, sem a necessidade de cirurgia. Vamos conversar um pouco então sobre como é feito esse tratamento.

9. TRATAMENTO CONSERVADOR (NÃO-CIRÚRGICO) DA LUXAÇÃO OU INSTABILIDADE PATELAR

Após o primeiro episódio de luxação da patela, dor e edema (“inchaço”) costumam estar presentes. Inicialmente, tratamos essa fase mais aguda com um período de imobilização (podendo ser utilizadas algumas joelheiras), aplicação de gelo no local e uso de anti-inflamatórios. Além disso, a fisioterapia traz benefícios nesse momento, ajudando a desinflamar o joelho.

Após essa fase inicial, ocorrerá uma melhora da dor, sendo então iniciados os exercícios de fortalecimento, que são a principal estratégia no tratamento definitivo da instabilidade patelar. Boa parte das pessoas que seguem um adequado plano de fortalecimento dos músculos da coxa, quadril e abdominais não terão mais problemas e novos episódios de instabilidade ou luxação da patela.

Alguns exercícios que podem te ajudar no tratamento das lesões da cartilagem.
Alguns exercícios que podem te ajudar no tratamento das lesões da cartilagem.

Modificado de Massachusetts General Hospital

Vou reforçar aqui de novo: se você fizer todo o trabalho de fortalecimento, a tendência é que um bom resultado seja alcançado sem necessidade de nenhum procedimento específico.

Entretanto, algumas pessoas irão precisar de uma intervenção cirúrgica para que essa instabilidade patelar seja tratada adequadamente. Quer saber em quais casos a cirurgia costuma ser indicada? Iremos explicar tudo no próximo tópico!

10. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO OU INSTABILIDADE PATELAR

Existem duas situações em que a cirurgia acaba sendo o tratamento escolhido:

⦁ Nos casos de luxação da patela com uma lesão mais grave da cartilagem associada. Nessas situações, um pedaço da cartilagem foi “arrancado”, necessitando de intervenção para tratar essa lesão de cartilagem. Sendo assim, aproveita-se o mesmo ato cirúrgico para já tratar também a instabilidade patelar. Caso não tenha lido ainda, aproveite agora para aprender sobre as lesões da cartilagem e o que existe de mais atual no seu tratamento.

⦁ Alguns pacientes, mesmo realizando todo o trabalho de fortalecimento, permanecerão com as queixas de instabilidade, “como se a patela fosse sair do lugar a qualquer momento”.

Nos casos em que os falseios são persistentes, devemos considerar algum tipo de abordagem cirúrgica. Eu imagino como deva ser traumático o momento em que a patela sai do lugar e a dor ocasionada por isso. Ninguém quer que a sua patela fique sendo deslocada várias vezes! Além de todo o desconforto, cada episódio de luxação patelar pode levar a uma nova lesão da cartilagem e você já sabe como esse tecido é fundamental para o bom funcionamento do joelho (olha aí eu falando da cartilagem de novo!).

Existem várias técnicas e procedimentos utilizados no tratamento da instabilidade patelar. É o que os franceses (que estudam bastante sobre o tema) chamam de “menu à la carte”. Vou demonstrar aqui algumas imagens referentes aos principais procedimentos que estamos acostumados a realizar. Mas não esqueça, o mais importante é você ter uma avaliação com um Especialista em Joelho da sua confiança e que tenha experiência com o tratamento da luxação e instabilidade patelar. Só assim você terá o tratamento individualizado que garantirá os bons resultados.

Antes e depois da reconstrução do ligamento da patelafemoral medial
ligamento patelofemoral rompido e reconstruído

Modificado de JBJS

tróclea femoral e técnica da trocleoplastia
Trocleoplastia, ou, afundamento da tróclea femoral.

Modificado de Iowa Orthop J

11. REABILITAÇÃO E ORIENTAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO DAS LUXAÇÕES OU INSTABILIDADES PATELARES

Por conta da complexidade e da grande diversidade dos tratamentos, o plano de reabilitação pós-operatório das instabilidades patelares deve ser sempre individualizado.

Geralmente, iniciamos com algum tipo de imobilização (as joelheiras mais longas) nas primeiras semanas. Exercícios de ativação muscular devem ser estimulados. O quanto você vai poder dobrar o joelho e a carga liberada dependem do tipo de cirurgia que foi realizada.

Sendo assim, mais do que descrever algum protocolo de reabilitação pós-operatório das luxações ou instabilidades patelares, prefiro recomendar uma conversa entre o Especialista em Joelho e o Fisioterapeuta, discutindo o que foi realizado na cirurgia e as melhoras estratégias para reabilitar e permitir o retorno mais precoce às atividades.

Independente se foi realizada cirurgia ou não, o tratamento das luxações e instabilidades da patela não é algo simples e precisa ser feito por profissionais da sua confiança e com experiência nessas lesões. Caso tenha alguma dúvida e precise de mais esclarecimentos, pode contar conosco para ajudar você a voltar a sentir “firmeza” no joelho e evitar novos episódios de luxação da patela. Você é parte ativa desse processo!